医療現場でよく耳にする「主訴」という言葉は、診察の最初に患者が訴える症状や悩みを示す重要な概念です。医療従事者だけでなく、一般の人も意味や使い方を理解しておくと診察や病状の把握がスムーズになります。この記事では、主訴の定義、記録方法、関連用語との違いまで詳しく解説します。
1. 主訴の基本的な意味
1.1. 主訴とは何か
主訴とは、患者が医療機関を受診する際に最も訴えたい症状や悩みを指します。英語では "chief complaint" と表現され、診療記録の冒頭に記載される重要な情報です。
患者の主観的な訴えに基づくため、客観的な検査結果とは異なります。例えば「頭痛がひどい」「胸が痛む」といった具体的な症状が主訴にあたります。
1.2. 主訴の特徴
主訴の特徴は以下の通りです。 ・患者が最も気になる症状であること ・診療記録の冒頭に記載されることが多い ・診察や検査の方向性を決める指標になる
医師は主訴をもとに問診や身体診察、必要な検査を計画します。
2. 主訴と関連用語の違い
2.1. 主訴と現病歴の違い
現病歴は、主訴に関連する症状の経過や背景を時系列でまとめたものです。 例： ・主訴：胸の痛み ・現病歴：昨日から胸の圧迫感があり、夜間に強くなる
主訴が「何に悩んでいるか」を示すのに対して、現病歴は「その症状がどのように発生し、変化しているか」を詳述する部分です。
2.2. 主訴と症状の違い
症状とは体に現れる変化や不調のことです。主訴はその症状の中でも患者が最も気にしているものを指します。 例： ・症状：発熱、倦怠感、咳 ・主訴：咳が止まらない
つまり、主訴は症状の中で患者が「最も訴えたいこと」を選んだものと言えます。
2.3. 主訴と診断名の違い
診断名は医師が症状や検査結果をもとに判断した病名です。 ・主訴：腹痛 ・診断名：急性胃炎
主訴は患者視点、診断名は医療者視点の情報であり、両者は異なる段階の情報です。
3. 主訴の記録方法
3.1. 記録の基本形式
主訴は簡潔に、患者の言葉をなるべく尊重して記録することが原則です。 例： ・「頭が痛い」 ・「咳と痰が出る」
医療従事者が書く場合でも、患者の言葉を引用する形で記録されることが多いです。
3.2. 記録時のポイント
主訴を記録する際のポイントは以下の通りです。 ・具体的で簡潔に書く ・患者の言葉を優先する ・診察の方針に直結する情報を優先する
不必要に長い文章や医師の解釈を混ぜると、記録としての正確性が損なわれることがあります。
3.3. 電子カルテでの記録
近年は電子カルテが普及し、主訴も電子的に入力されます。テンプレートが用意されることが多く、入力形式に沿って簡潔に記録することが求められます。
4. 主訴の重要性
4.1. 診療の方向性を決める
主訴は医師が診察の順序や必要な検査を決める指標になります。 例： ・胸の痛みを主訴とする場合 → 心電図や胸部レントゲンなどが優先される
4.2. コミュニケーションの基盤
患者が伝えたいことを正確に把握することで、信頼関係が築かれやすくなります。
4.3. 医療訴訟・診療記録の観点
正確な主訴の記録は、医療トラブルや訴訟時の証拠として重要です。誤った記録や省略は診療の妨げになる可能性があります。
5. 主訴を正しく理解するための注意点
5.1. 患者の言葉を優先する
医療従事者が勝手に解釈せず、患者の言葉をできるだけそのまま記録することが重要です。
5.2. あいまいな表現に注意
「なんとなく痛い」「気になる」などの表現は補足で説明を加え、診療に役立つ形に整理します。
5.3. 複数の症状がある場合の扱い
主訴は一つに絞るのが基本ですが、複数ある場合は最も強く訴えているものを優先し、他の症状は現病歴で記録します。
6. 主訴に関連する医療用語
6.1. 初診時情報
初診時には主訴のほか、既往歴、アレルギー、服薬歴などが併せて確認されます。
6.2. 病歴聴取（問診）
主訴をきっかけに、医師は詳細な問診を行います。問診は診断の精度を高めるために不可欠です。
6.3. バイタルサインとの関係
主訴とともに血圧や体温などのバイタルサインを確認することで、症状の重篤度や緊急性を判断します。
7. まとめ
主訴とは、患者が最も訴えたい症状や悩みを示す医療用語であり、診療の出発点として非常に重要です。正確に記録することで診療の方向性が定まり、患者との信頼関係も構築されます。現病歴や診断名と混同せず、患者の言葉を尊重した簡潔な記録を心がけることが大切です。
